申請書名 

障害児施設医療費助成申請書 [101KB pdfファイル]  

申請書サイズ

A4縦

手数料

無料

受付窓口

加古川市立こども療育センタ-

申請に関して

対象者（下記条件を満たす者）

• 加古川市民
• 9歳に達する日以後の最初の3月31日を経過していない者
• 疾病又は負傷について障害児施設医療費の支給を受けた者

※ 肢体不自由児通園施設（こども療育センターなどで診察・訓練をした者）

　　他の制度で、医療費負担額の補填を受けていない者

助成対象医療額

障害児施設医療に係る自己負担額

申請方法　

別紙「障害児施設医療費助成申請書」にて申請してください。

提出書類　

• 障害児施設医療費助成申請書
• 医療費を支払った旨を証する書類
• 障害児施設医療費受給者証（写）

※加古川市への転入、転居時には確認のため、本人との続き柄を明示した住民票（抄本）の添付をお願いします。

備考

• 償還払いになります。（一旦、窓口で1割負担分の医療費支払っていただいた後、「障害児施設医療費助成申請書」を提出してください。 ）
• 口座振替により助成する場合、通帳の明細には、「シセツイリョウヒ(カコガワシ)」と記載されます。