通知等

指定申請について

• 地域密着型サービス事業者の指定申請について.pdf [177KB pdfファイル] 

変更届出について

• 指定地域密着型サービス事業者に係る変更届出について.pdf [178KB pdfファイル] 

介護報酬に係る体制届について

• 指定地域密着型サービスに係る介護報酬の加算、減算及び割引の届出について.pdf [188KB pdfファイル] 

 

様式

指定様式

• 様式第1号(指定申請書）.doc [60KB docファイル] 
• 様式第2号（変更届出書）.doc [46KB docファイル] 
• 様式第3号（再開届出書）.doc [29KB docファイル] 
• 様式第4号（辞退届出書）.doc [29KB docファイル] 
• 様式第5号（指定更新申請書）.doc [43KB docファイル] 

付表

• 付表2-1【認知症対応型通所介護（単独型・併設型）】.doc [97KB docファイル]
• 付表2-2【認知症対応型通所介護（共用型）】.doc [105KB docファイル]  
• 付表2-3【認知症対応型通所介護（出張所）】.doc [39KB docファイル] 
• 付表3-1【小規模多機能型居宅介護】.doc [125KB docファイル] 
• 付表3-2【小規模多機能型居宅介護（出張所）】.doc [40KB docファイル] 
• 付表4【認知症対応型共同生活介護】.doc [61KB docファイル] 
• 付表6【地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護】.doc [97KB docファイル] 

添付様式

指定申請に係るもの

• 添付書類一覧【認知症対応型通所介護】.doc [42KB docファイル] 
• 添付書類一覧【小規模多機能型居宅介護】.doc [46KB docファイル]
• 添付書類一覧【認知症対応型共同生活介護】.doc [46KB docファイル]  
• 添付書類一覧【地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護】..doc [46KB docファイル] 

共通

• 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表.xls [44KB xlsファイル] 
• 誓約書（予防なし）.doc [83KB docファイル] 
• 誓約書（予防あり）.doc [96KB docファイル] 
• 参考様式1（代表者・管理者の経歴）.doc [39KB docファイル] 
• 参考様式2（設備・備品）.doc [28KB docファイル] 
• 参考様式3 （苦情処理）.doc [26KB docファイル] 
• 参考様式4（役員等一覧）.doc [38KB docファイル] 
• 参考様式5（介護支援専門員一覧）.doc [30KB docファイル] 
• 参考様式6（運営推進会議委員一覧）.doc [31KB docファイル] 
• 参考様式7（実施単位一覧表）.doc [35KB docファイル] 

介護給付費算定に係る体制届出様式

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書.xls [34KB xlsファイル] 
• 体制等状況一覧表.xls [50KB xlsファイル] 
• 割引率の設定.xls [22KB xlsファイル] 
• サービス提供体制強化加算に関する届出書.xls [84KB xlsファイル] 
• 医療連携体制に係る届出書.xls [20KB xlsファイル] 
• 認知症対応型通所介護に係る加算届出書.xls [20KB xlsファイル] 
• 実務経験証明書.xls [22KB xlsファイル] 
• 日常生活継続支援加算に係る届出書.xls [23KB xlsファイル] 
• 看護体制に係る届出書.xls [22KB xlsファイル]